チャレンジ共通テスト申込フォーム

    1. 下記必要事項ご入力の上お申し込みください。
    2. 教材費はお申し込み後、校舎から連絡するｅｎａ指定の銀行口座へお振込みください（手数料保護者様負担でお願いします）。
    3. ご入力いただいた氏名・住所・電話番号は各種イベントサービスに関する情報のお知らせに利用させて頂きます。

    「※」の項目は必須となります。

    生徒番号
    出身校舎
    （元ena生）
    生徒氏名 ※
    生徒フリガナ ※
    性別 ※
    生年月日（西暦） ※
    年 月 日
    在学校名
    住所 ※
    郵便番号 -
    自宅 電話番号 ※
    または
    保護者 携帯電話
    生徒 携帯電話
    E-mail ※

    参加科目を選択してください。